Die Dialyse ist für mich thematisch in den Fokus gerutscht, seitdem ich auf Intensivstation arbeite. Aber wenn ich ehrlich bin, dann ist das kein spezifisches ITS Thema. Überall im UKD trifft man auf Patienten, die zur Dialyse müssen. Die einen müssen dafür mehrmals die Woche in die Klinik kommen, die anderen können diese zu Hause durchführen. Es gibt viele Formen der Dialyse und vor allem auch Indikationen.
Auch ihr habt mir einige Fragen zu dem Thema gestellt. Die ein oder anderen kennen vielleicht sogar jemanden, der zur Dialyse geht oder in einer Akutsituation eine Dialyse hatte.

Um etwas Licht in das Thema zu bringen habe ich mich heute mit Dr. med. Julian Stumpf getroffen. Er ist Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie und arbeitet im KfH Nierenzentrum im UKD.

Das KfH Nierenzentrum ist im Haus 19 zu finden.

Bereits seit 1994 bietet das KfH Team Patienten mit Nierenerkrankungen eine hochwertige und umfassende Betreuung. Im Mittelpunkt der Behandlung steht die Verbesserung der Lebensqualität der Patienten. Dazu gehört die Therapie (Dialyse und nephrologische Sprechstunde) nach aktuellen medizinischen, technischen und qualitätsgesicherten Standards.

Darüber hinaus koordinieren die KollegInnen die stationäre Behandlung akut und chronisch nierenkranker Patienten mit den entsprechenden Abteilungen des UKD. So wird die Kontinuität in der Behandlung sichergestellt.

Gastdialysepatienten sind im KfH-Nierenzentrum ebenfalls herzlich willkommen. So findet man auch im Urlaub den bekannten KfH-Dialysestandard wieder. Alle die, die in der Lausitz, im Elbsandsteingebirge oder im Erzgebirge Urlaub machen und auf eine Dialyse angewiesen sind, sollten das KfH Nierenzentrum im Hinterkopf behalten.

KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. KfH-Dialysezentrum am Universitätsklinikum Dresden
Haus 19
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Telefon: 0351/446 966-0

Wie immer konntet ihr Fragen stellen, die ich mit ins Gespräch genommen habe. Diese sind heute so speziell gefragt, dass der Beitrag rein auf Ihnen aufbaut, da sie alle Unklarheiten beseitigen sollten.

• Welche Formen der Dialyse gibt es?

Es gibt die Peritonealdialyse (PD) und die Hämodialyse.

Stellt man die Frage etwas anders und fragt, welche Nierenersatzverfahren es gibt, dann müsste man als dritten Punkt auch noch die Nierentransplantation aufnehmen.

Peritonealdialyse (PD)

Die meisten werden diese Form als „Bauchfelldialyse“ kennen.

Die PD schenkt meist größere Unabhängigkeit als die Therapie in einem Nierenzentrum. Wenn man bestimmte Hygienerichtlinien einhält, dann kann man die PD fast überall durchführen. Egal ob im Büro, zu Hause oder im Urlaub. Allerdings kann die PD nicht alle Nierenfunktionen ersetzen. Beispielweise kann es sein, dass man blutdrucksenkende Medikamente nehmen muss.

Um diese Form der Dialyse zu gewährleisten, wird ein dünner Dauerkatheter fest in die Bauchdecke eingesetzt. Durch diesen leitet man zwei Liter einer Spülflüssigkeit in die Bauchhöhle. Über die feinen Poren des Bauchfells gelangen Substanzen, die normalerweise über den Harn ausgeschieden werden (Harnstoff, Kreatinin, Kalium, Phosphat), in die Spülflüssigkeit. Damit überschüssiges Wasser aus dem Körper gezogen werden kann, enthält die Lösung Stoffe, die Wasser binden. Nach etwa vier bis sechs Stunden wird die Spülflüssigkeit über den Katheter in einen Beutel abgelassen und durch frische Lösung ersetzt. Der Beutelwechsel sollte alle drei bis acht Stunden stattfinden. Den genauen Zeitpunkt kann der Patient selbst festlegen.

Den Beutelwechsel kann auch ein Gerät übernehmen, meist nachts, wenn der Patient schläft. Je nach Häufigkeit und Dialysezeitpunkt gibt es verschiedene Varianten. Welche Variante die Beste ist, das hängt von der Beschaffenheit des Bauchfells und den Lebensumständen ab. Diese Entscheidung wird immer zusammen mit dem Arzt getroffen.

Hämodialyse

Bei der Hämodialyse wird ein Dialysegerät verwendet, das das Blut durch einen besonderen Filter pumpt. In diesem Dialysator filtert eine feine Membran Stoffwechselabbauprodukte aus dem Blut heraus. Das sind giftige Substanzen, die bei gesunden Menschen über den Harn ausgeschieden werden. Harnstoff, Kreatinin, Kalium, Phosphat sowie überschüssiges Körperwasser. Lebenswichtige Blutzellen und Eiweiße werden dagegen zurückgehalten. Das so gereinigte Blut wird dem Körper anschließend wieder zurückgeführt.

Für eine Hämodialyse benötigt man einen kräftigen Blutfluss im Dialysegerät. Der Druck wäre für die normale Vene zu hoch, daher wird eine künstliche Verbindung zwischen der Arterie und der Vene geschaffen- meist am Unterarm. Auf ITS sind die Zugänge nochmal anders, dazu weiter unten dann mehr.
Durch diesen „Shunt“ wird die Vene mit einem höheren Druck und einer höheren Fließgeschwindigkeit vom Blut durchströmt. Über diesen Shunt wird das Dialysegerät angeschlossen. Das passiert mittels zwei Nadeln, die in den Shunt gestochen werden und darüber dann mit zwei Schläuchen aus dem Gerät verbunden werden. Durch den ersten Schlauch fließt das ungefilterte Blut in das Dialysegerät hinein, durch den zweiten Schlauch fließt das gereinigte Blut zurück in den Körper.

Bei uns auf Intensivstation sieht eine Hämodialyse so aus:

Den Aufbau der Dialyse übernimmt immer eine Schwester aus dem KfH Nierenzentrum, das erstmalige Anschließen übernimmt ein Arzt von da. Wenn die Therapie einmal läuft, dann überwachen wir Schwestern auf ITS gemeinsam mit einem Arzt von ITS die laufende Therapie.
Muss ein Patient dann zum Beispiel ins CT oder MRT und die Dialyse muss pausiert werden, dann schließen wir als Schwestern die Dialyse ab und auch wieder an. In der Zeit kreiselt die Dialyse. Dazu benötigt man einen NaCl 0,9 % Beutel (isotonische Kochsalzlösung), das siehst du am Gerät oben links, der Beutel, der leicht mit Blut gefüllt ist. Nach einem genauen Schema wird die Dialyse dann diskonnektiert und später wieder konnektiert.

Auf Intensivstation gibt es noch zwei verschiedene Arten der Hämodialyse, einmal die CVVHD (kontinuierliche, venovenöse Hämodialyse= CVVH Dialyse) und einmal die CI-CA CVVHD (Citrat Calcium)

CVVH Dialyse

Die kontinuierliche venovenöse Hämodialyse, ist eine kontinuierliche Form der Hämodialyse. Sie wird über mehrere Tage hinweg für 24 Stunden am Tag angewendet. Maximal laufen kann sie am Stück bis zu 72 h, danach muss ein neues System aufgebaut werden.

Die kontinuierliche venovenöse Hämodialyse dient zur diffusiven Clearance von überschüssigen Stoffwechselendprodukten und kleinen Molekülen sowie zur Regulation des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts und zum Entzug überschüssiger Flüssigkeit. Einsatzgebiete sind u.a.:

• Akutes Nierenversagen
• Hyperkaliämie (zu hohes Kalium)
• Massive, nicht anders therapierbare Überwässerung
• andere Ursachen, die aber an der Stelle zu tief ins Detail gehen und wirklich ein wenig medizinische Vorkenntnisse voraussetzen.

Auf ITS werden dieser Form der Dialyse Heparin als Antikoagulation (Gabe eines Medikaments zur Hemmung der Blutgerinnung) hinzugeführt. Anders als bei der CI-CA, denn hier ist die Kombination aus Citrat und Calcium als Antikoagulation hinzugeführt.

Heparin wirkt systemisch, also sowohl auf den Kreislauf des Patienten, als auch auf den extrakorporalen Kreislauf, sprich auf den Kreislauf im Dialysegerät. Wichtig zu wissen ist, dass es gewisse Kontraindikationen gibt, beispielsweise eine hohe Blutungsneigung des Patienten.

CI-CA CVVHD:

Hier findet eine integrierte, regionale Citratantikoagulation statt. Heißt: es ist eine Dialyse Form, bei der (Natrium) Citrat zugefügt wird. Der Vorteil hier ist, dass die Gerinnungseigenschaften gänzlich extrakorporal, also außerhalb des Körpers des Patienten stattfinden, nämlich im Dialysesystem. Durch das Natriumcitrat soll die Gerinnung des Blutes in der Maschine verhindert werden. Calcium ist für die Gerinnung sehr wichtig und wird durch das Citrat „weggefangen“, so entsteht der Effekt, dass die Dialyse quasi „nicht zu geht“ und in der Regel bis zu 72 h laufen kann. Eine Heparindialyse geht häufiger „zu“ und man braucht zeitnah ein neues System.

Da Calcium aber für den Körper wichtig ist, muss dem Kreislauf der Dialyse wieder welches zugeführt werden, bevor es zum Patienten geht.

Da ich bei der CVVHD schon erwähnt habe, dass Patienten, die eine erhöhte Blutungsneigung haben eher nicht davon profitieren würden, ist die CI CA CVVHD hier meist indiziert, denn es gibt wenige Gründe, warum sie ein Patient nicht bekommen kann.

Allerdings möchte ich nochmals darauf hinweisen, dass sowohl die CVVHD, als auch die CI-CA CVVHD auf ITS zum Einsatz kommen, also mit keinem Dialysezentrum und deren Patienten zu vergleichen sind.

• Wann benötigt man eine Dialyse?

Da wir einmal beim ITS Patienten waren, möchte ich kurz bei den Indikationen für diese Patientengruppe bleiben:

-> Eine starke Volumenüberladung mit Symptomen wie starker Luftnot.
-> Der Patient hat keine Ausscheidung.
-> Ein zu hoher Kaliumwert, der konservativ nicht behandelt werden kann. Die Normwerte für Kalium sind sehr straff, demzufolge kann ein zu hohes Kalium schnell zu Herzrhythmusstörungen bis hin zu Herzstillstand führen.
-> Auch eine Vergiftung kann eine Indikation für eine Dialyse sein.

Gehen wir weg vom ITS Patienten, dann kann man folgende Indikationen nennen:

-> Ein chronisches Nierenversagen, wenn der Patient durch seine Nierenerkrankung im Leben eingeschränkt ist. Beispielsweise kann das eine Leistungsminderung sein oder ein erhöhter Blutdruck, wenig Appetit, schwer steuerbare Elektrolytwerte (unter anderem Kalium).
-> Alle genannten Gründe sind gepaart mit schlechten Nierenwerten. Keiner muss nur wegen einem hohen Blutdruck an die Dialyse.

Für das bessere Verständnis möchte ich noch kurz auf die Aufgaben der Nieren eingehen.

Die Nieren sind Ausscheidungsorgane des Körpers und filtern Abbauprodukte und Giftstoffe aus dem Blut.
Zusammen mit Wasser bilden sie den Harn, der schließlich über die Harnblase ausgeschieden wird. Die Niere hält die Konzentration der Elektrolyte im Blut konstant und beeinflusst zudem über den Wassergehalt auch den Langzeit- Blutdruck. Daneben wird in den Nieren Glukose aus den Stoffwechselprodukten von Fett und Eiweiß hergestellt.

Bei schweren Nierenschäden sind Blutdruckregulation und Hormonhaushalt gestört, in der Folge werden andere Organe geschädigt. Chronisch Nierenkranke benötigen regelmäßig eine Dialyse. Bei Verlust der Nierenfunktion kann eine Nierentransplantation helfen.

• Bedarf es spezieller Zugänge für die Dialyse?

Ja. Ein Patient mit einer PD braucht einen Bauchfelldialysekatheter, der nach der Anlage erstmal ca. 6 Wochen einheilen muss, bevor er befahren werden kann. In der Zeit gibt es dann überbrückend einen anderen Zugang, damit die Dialyse starten kann. Dieser wird dann wieder entfernt, wenn die PD startet.

Dann gibt es einen sogenannten Shunt. Diese Verbindung zwischen Arterie und Vene wird meist in den Unterarm gelegt. Auch der muss erst einmal einheilen, bevor er verwendet werden kann. Meist liegen sie am Unterarm, denn desto weiter weg sie vom Herzen liegen, desto besser ist das für den Kreislauf. Manchmal müssen sie auch am Oberarm gelegt werden, hier sind die Gefäße aber etwas tiefer, diese muss man dann für den Shunt „vorverlegen“, da der Shunt ja regelmäßig angestochen werden muss.

Gibt es keine geeigneten Gefäße, dann gibt es noch die Möglichkeit eines Prothesenshunts. Diese bringen ein erhöhtes Infektionsrisiko mit sich.

Wenn es gar keine adäquaten Möglichkeiten für einen Zugang gibt, dann ist der Patient ein „high urgency“ Patient, bedeutet ein hochdringlicher Fall für eine Organspende.

Bei einem ITS Patienten gibt es noch den Sheldon Katheter als Zugang für die Dialyse. Diese liegen immer in einer Vene (Vena jugularis, Vena femoralis oder seltenst auch in der Vena subclavia)-> grob erklärt am Hals, in der Leiste oder am Schlüsselbein.

• Wie lange läuft eine Dialyse?

Pauschal kann man das so nicht unbedingt sagen. Ein ambulanter Patient ist ca. 4 Stunden 10 Minuten oder 4 Stunden 30 Minuten an der Dialyse dran.
Große und kräftige Patienten oder diejenigen, die sich nicht an die Trinkmengenbeschränkung halten auch manchmal 5 Stunden. Gleich ist bei beiden Zeiten aber, dass sie 3x in der Woche da sind. Also wirklich 3x in der Woche ins Dialysezentrum müssen.

Ganz besondere Patienten, beispielsweise palliative Patienten, die eine Dialyse möchten aber nicht 3x in der Woche da hin wollen können auch 2x pro Woche dialysiert werden.

Sogenannte „limited care“ Patienten sind Patienten, die sehr jung oder sehr gesund sind, bei denen keine Komplikationen zu erwarten sind. Sie stehen mitten im Leben, gehen ihrem Arbeitsalltag nach und kommen dann von 19 bis 24 Uhr zur Dialyse. Diese werden zu Beginn von einem Arzt gesehen, angeschlossen und dann nur noch von einer Schwester betreut.

Es gibt unter gewissen Umständen auch Patienten, die eine Hämodialyse zu Hause durchführen. Diese sind dann in der Anzahl an Stunden meist kürzer dran, allerdings auch häufiger in der Woche.

Ein ITS Patient hängt den ganzen Tag an der Dialyse, bis zu 72 h, danach gibt es ein neues System, also auch eine kleine Therapieunterbrechung.

• Was muss der Patient beachten, sowohl während der Behandlung, als auch danach?

Ein Bauchfelldialysepatient muss beispielsweise wissen, dass auf der Haut natürlich vorkommend Keime sind. Seinen Katheter in die Bauchdecke führend muss er gut reinigen. Es gibt im Katheter eine Art „Muffe“, die als Infektionsbarriere dient. Dennoch sollten diese Patienten nicht in einen Tümpel oder ähnliches springen.

Für Patienten mit einem Kathetern gibt es zum Beispiel auch Duschpflaster.

Ein Patient mit einem Shunt sollte darauf achten, dass er seinen Shuntarm nicht zu stark belastet, nicht zu schwer hebt und auch nicht gerade Kampfsport macht, bei dem der Arm bzw. der Shunt verletzt werden kann. Ebenfalls sollte auf das Training mit Hanteln verzichtet werden!

Wichtig zu wissen ist auch, dass die Patienten allgemein ihre Reisen lange und gut im Voraus planen müssen. Ein Patient mit der Bauchfelldialyse muss klären, dass seine Flüssigkeiten für die Dialyse am Urlaubsort ankommen, vor allem bei Flugreisen sehr wichtig zu planen, denn hier geht es um mehrere Liter Flüssigkeit.
Ein Patient mit einer Hämodialyse muss sich am Urlaubsziel mit einem Dialysezentrum in Verbindung setzen und fragen, ob für Ihn überhaupt eine Kapazität vorhanden ist und die Behandlung möglich ist.

Einige Patienten nehmen viele Medikamente, manchmal müssen sie sich auch spritzen. Diese Medikamente müssen bei Flugreisen ins Handgepäck. Daher benötigen ein ärztliches Attest für den Zoll.

All das klingt sehr hart aber es ist als Dialysepatient mehr möglich, als man denkt. Der Sinn und Zweck ist ja auch, dass der Patient an dialysefreien Tagen ein normales Leben führen kann.

• Muss der Patient bei der Ernährung oder beim Trinken etwas beachten?

Ja, allerdings muss man hier unterscheiden, ob der Patient nierenkrank ist aber keine Dialyse hat oder ob er auf eine Dialyse angewiesen ist.

Ist ein Patient nierenkrank und hat einen erhöhten Blutdruck, dann sollte er sich möglichst salzarm ernähren. Auch wenn man weiß, dass nicht jeder Patient darauf anspricht.

Die sogenannte mediterrane Diät ist eigentlich ideal, da sie sehr gesund ist, die Speisen frisch zubereitet werden und ungesättigte Fettsäuren ideal sind.
Sollte der Kaliumwert entglitten sein, was heißt, der Kaliumwert ist zu hoch, dann sollte man kaliumreiche Kost meiden, beispielsweise rotes Obst und Gemüse.

Auch sollte man nicht zu viel Eiweiß zu sich nehmen. 2/3 des zugeführten Eiweißes sollte biologisch hochwertig sein.

Ist der Patient an der Dialyse, dann muss er sich eiweißtechnisch nicht mehr ganz so stark einschränken. Allgemein schlecht sind Phosphate, vor allem zu finden in Fertigprodukten, diese sollte man meiden.

Patienten mit einer Bauchfelldialyse sollten wissen, dass sie zu Beginn durchaus 2 kg zunehmen können, da das Dialysat zuckerreich ist.

Patienten, die keine Diurese haben (keine Urinausscheidung), haben in der Regel eine Trinkmengenbeschränkung von 800 ml bis 1 Liter pro Tag.
Alle diejenigen, die eine Restausscheidung haben, können ca. 500 ml mehr trinken, als sie Urinausscheidung haben. Aber das sind Anhaltspunkte und von Patient zu Patient verschieden. Die individuelle Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.

Patienten, die eine Nierentransplantation hinter sich haben sollten keine Rohmilchprodukte und kein rohes Fleisch/Fisch zu sich nehmen. Ebenfalls kein Softeis.

• Kann eine Hämodialyse auch zu Hause durchgeführt werden?

Ja, unter bestimmten Voraussetzungen geht das. Bedeutet aber auch, dass sich der Patient seinen Shunt selbst anstechen muss.

• Hat man Chancen, von einer Dialyse wieder weg zu kommen?

Ja aber dass sind eher die seltensten Fälle, außer man bekommt eine neue Niere. In der Regel sind die Patienten, die eine Dialyse brauchen ihr Leben lang dialysepflichtig außer eben, sie bekommen eine neue Niere transplantiert.

Generell ist es so, dass die Niere sehr schlecht regeneriert. Hat man aber zum Beispiel eine Grunderkrankung, die eine Niereninsuffizienz mit sich bringt und man kann diese Grunderkrankung heilen, dann stehen die Chancen gut, dass die Nierenfunktion wieder besser wird. Das gilt aber nur für ein akutes Nierenversagen.

Sind die Nieren einmal im chronischen Nierenversagen, dann hilft nur eine Transplantation.

Man kann lediglich im Vorfeld schauen, dass man versucht, die Patienten möglichst spät an die Dialyse zu bekommen oder dass sie mittels Medikamenten erst gar nicht dran müssen. Es ist belegt, dass 1/3 der Dialysepatienten Diabetiker sind, 1/5 der Patienten sind Patienten mit erhöhtem Blutdruck.

Kurz und knapp zusammengefasst kann man sagen:

-> Die Peritonealdialyse ist die häufigste Form der Heimdialyseverfahren.

-> Bei der PD findet die Entfernung der Stoffwechselprodukte ähnlich der gesunden Nierenleistung kontinuierlich statt.

-> Für die Hämodialyse wird operativ eine Dialysefistel (meist am Unterarm) angelegt. Diese wird zu jeder Behandlung punktiert und mit dem Dialyseschlauchsystem verbunden.

-> In der Regel gibt es Einschränkungen bei der Ernährung, weil die Entfernung der Stoffwechselabbauprodukte und des Wassers (Ultrafiltration) nur begrenzt zu festgelegten Zeiten stattfindet.

Statistiken zeigen, dass Dialysepatienten mit weniger Lebenserwartung zu rechnen haben. Leider gibt es keine Statistik für Deutschland. Schaut man aber Beispielsweise in die USA, dann sieht man da zum Beispiel, dass ein 35 jähriger Patient, der an die Dialyse muss, statistisch gesehen noch 13 Jahre zu leben hat, also mit 48 Jahren verstirbt. Das sind stupide Zahlen und sicherlich gibt es auch Ausnahmen. Dr. Stumpf berichtete mir von Patienten, die durchaus viel länger an der Dialyse sind. Trotzdem erschrecken mich solche Zahlen.

Je länger der Patient dialysiert wird (also statt den 4 Stunden 30 Minuten vielleicht 7 Stunden), desto mehr gleicht sich die Lebenserwartung an die „normale“ an. Allerdings sind 7 Stunden 3x in der Woche auch keine Lebensqualität, daher muss man wirklich auch immer abwägen.